N4 en N3 Maatschappelijke Zorg

Studentnummer *

Voornaam + Achternaam *

Woonplaats *

Groepscode (klas) *

Vul hier je studentmailadres in als je een kopie van dit formulier wilt ontvangen:

Ben je afhankelijk van het openbaar vervoer? *

Ja
Nee, ik ga met de fiets
Nee, ik ga met de brommer
Nee, ik ga met de auto

Heb je dit formulier besproken met je slb'er? *

ja
nee

Naam studieloopbaanbegeleider (slb'er) *

Email adres slb'er *

Voor welke stage is deze aanvraag? *

2e leerjaar
3e leerjaar

Welke kwalificatie wil je doen tijdens je stage? 1e keuze: *

Persoonlijk begeleider gehandicaptenzorg (N4)
Agogisch medewerker geestelijke gezondheidzorg (N4)
Persoonlijk begeleider specifieke doelgroepen (N4)
Begeleider gehandicaptenzorg (N3)
Begeleider specifieke doelgroepen (N3)

Welke kwalificatie wil je doen tijdens je stage? 2e keuze: *

Persoonlijk begeleider gehandicaptenzorg (N4)
Agogisch medewerker geestelijke gezondheidzorg (N4)
Persoonlijk begeleider specifieke doelgroepen (N4)
Begeleider gehandicaptenzorg (N3)
Begeleider specifieke doelgroepen (N3)

Waar zou je graag stage willen lopen? (Dit is geen garantie dat je daar ook geplaatst wordt) *

Op welke afdeling wil je stage lopen? (Dit is geen garantie dat je daar ook geplaatst wordt)

Opmerking:

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.
Type het cijfer tien in cijfers: