N4 Doktersassistent BOL

Magisternummer *

Groepscode *

Vul hier je studentmail-adres in als je een kopie van dit formulier wilt ontvangen:

Voornaam + achternaam *

Voorkeur huisartspraktijk student (geen garantie dat je hier wordt geplaast!)

voorbeeld bijzondere leerbedrijven;

SMASH (onregelmatige diensten, ook avonddiensten)
Bloedbank (onregelmatige diensten, ook avonddiensten)
Ipse de Bruggen (mensen met een verstandelijke beperking)

Ik mag/wil blijven bij mijn huidige stageplaats *

ja
nee
n.v.t.

In welke wijk woon je? (bv. centrum, loosduinen, oosterheem) *

Ben je afhankelijk van het openbaar vervoer? *

ja
nee, ik ga met de fiets
nee, ik ga met de brommer
nee, ik ga met de auto

Welke talen spreek je, naast Nederlands? *

Zijn er nog bijzonderheden waar het SBBL rekening mee moet houden?

Heb je dit formulier besproken met je SLB'er? *

ja
nee

Naam studieloopbaan-begeleider (SLB'er) *

Email adres SLB'er *

SBBL hoeft mij niet te matchen/plaatsen omdat ik BUITEN de regio ga solliciteren bij:

Vul hieronder de gegevens in van de instelling waar je gaat solliciteren.
(naam, adres, telefoonnummer, email en contactpersoon)

Gegevens instelling:

* verplicht veld

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.
Type het cijfer één in cijfers: