N4 Doktersassistent BOL, huidige 2e jaars

Groepscode (klas) *

Voornaam + achternaam *

Vul hier je studentmailadres in als je een kopie van dit formulier wilt ontvangen:

voorbeeld bijzondere stagebedrijven;

SMASH (onregelmatige diensten, ook avonddiensten)
Bloedbank (onregelmatige diensten, ook avonddiensten)
Ipse de Bruggen (mensen met een verstandelijke beperking)

Voorkeur huisartspraktijk, poli/ziekenhuis student (geen garantie dat je hier wordt geplaatst!)

Eigen huisarts

Let op: je mag geen stage lopen bij je eigen huisarts

Ben je afhankelijk van het openbaar vervoer? *

ja
nee, ik ga met de fiets
nee, ik ga met de brommer
nee, ik ga met de auto

Welke talen spreek je, naast Nederlands? *

Zijn er nog bijzonderheden waar het SBBL rekening mee moet houden?

Heb je dit formulier besproken met je SLB'er? *

ja
nee

Naam studieloopbaan-begeleider (SLB'er) *

Email adres SLB'er *

Het SBBL hoeft mij niet te matchen/plaatsen omdat ik BUITEN de regio ga solliciteren. Vul hieronder de gegevens in van het stagebedrijf waar je gaat solliciteren (naam van de praktijk, adres, telefoonnummer, email en contactpersoon)

Reistijd

Let op: het SBBL hanteert een maximale reistijd van 5 kwartier (van deur tot deur, enkele reis). Hiervoor raadplegen wij de reisplanner op www.9292ov.nl.

* verplicht veld

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.
Type het cijfer veertien in cijfers: