N3 VIG MZ BOL

Voornaam + Achternaam *

Woonplaats *

Ik zit op het ROC Mondriaan locatie:* *

Aspasialaan
Brasserskade
Vondellaan

Groepscode (klas) *

Vul hier je Email adres in als je een kopie van dit formulier wilt ontvangen:

Ben je afhankelijk van het openbaar vervoer? *

ja
nee, ik ga met de fiets
nee, ik ga met de brommer
nee, ik ga met de auto

Heb je dit formulier besproken met je SLB'er? *

ja
nee

Naam studieloopbaan-begeleider (SLB'er)

Email adres SLB'er *

Voor welke stage is deze aanvraag *

2e stage
3e stage
4e stage

Welke kwalificatie wil je doen tijdens je stage? *

Begeleider gehandicaptenzorg
Begeleider specifieke doelgroepen/ VVT

Bijzonderheden stage:

Waar zou jij graag stage willen lopen? (dit is geen garantie dat je daar ook geplaatst wordt)

Op welke afdeling zou jij graag stage willen lopen?

PG afdeling
Somatische afdeling

Andere afdeling

Opmerkingen

Toestemming zelf solliciteren BUITEN de regio:

Ik heb van mijn slb'er vernomen dat ik van het SBBL toestemming heb gekregen om zelf buiten de regio naar een stageplek te zoeken. Wanneer je bent aangenomen ontvangt het SBBL graag de contactgegevens van de instelling. (Naam, adres, telefoonnummer, e-mail en contactpersoon) Jouw SLB'er kan deze contactgegevens doorgeven aan de contactdocent.

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.
Type het cijfer één in cijfers: